作者：瞿佳教授 溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院
根據世界衛(wèi)生組織2010年的報告和最新的相 關文獻報道,全球視力損害(包括盲與低視力)人群 數量約為2.85億,其中約90%生活在經濟欠發(fā)達 國家。我國視力損害人群數量約為7450萬,患 病率為5.54%。全球視力損害的最主要原因為未 矯正的屈光不正,約占42%。
在教育和經濟發(fā)達地區(qū),學生近視眼數量以快 速發(fā)生和發(fā)展的勢態(tài)極速上升,尤其在我國,學生近視眼在相應人群中所占比例已經高達65%。隨著信息獲取載體的變化,視覺疲勞、雙眼視覺協調問題 等功能性眼病問題也開始突顯,各種特定的視覺需求也隨著人們教育水平的提高和工作需求應運而生,新的臨床診治技術使臨床對視覺功能及其康復有了新的更為復雜的認識,如屈光手術后功能性視覺問題、低視力康復所涉及的社會問題等。
在眼視光學學術領域,我國在諸多方面的研究水平已進入國際先進行列,如近視眼基礎研究、屈光不正的流行病學調查等。在我國基礎研究與臨床應用研究的融合交錯,呈現出學術特色,如屈光手術的視覺質量研究、成像技術在臨床眼病診治機制研究中的應用等。與視覺和社會發(fā)展有關的話題也開始進入學者的探索范疇,如低視力康復等。我國非常重視眼視光學相關研究,在國家重大基礎研究項目中,眼科和視覺科學領域項目總計9項,其中6項均與視覺修復或視力康復相關。
中華醫(yī)學會眼科學分會眼視光學組一直致力于引領本領域的學術研究。在關注我國相關研究工作的同時,將努力分析未來幾年的發(fā)展態(tài)勢,以便把握研究主線,更好地探索眼視光和視覺科學領域的研究焦點,為臨床解決相關問題提供科學依據。
一、近視眼發(fā)生發(fā)展調控機制研究具有重要意義
我國在全球性近視眼研究領域有一定的影響力和貢獻度,如趙家良、何明光等的有關眼屈光狀態(tài)和學生近視眼的流行病學研究、瞿佳和周翔天等的小動物近視眼模型研究、楊智寬等的大動物調節(jié)功能研究、褚仁遠等的單色光基礎研究等。
在基礎研究方面,溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院瞿佳、周翔天等近5年主要致力于建立近視眼動物模型,并在此基礎上探索近視眼發(fā)生和發(fā)展的相關物質和信號傳遞。建立了以特殊的紅外偏心驗光儀、眼前節(jié)OCT和A超等客觀檢測方法,對小鼠和豚鼠的眼屈光發(fā)育過程中屈光度數、眼軸長度、玻璃體腔深度等參數進行有效精準監(jiān)控的系統,對近視眼動物模型的建立和相關機制研究提供了必要的技術支撐。發(fā)現了近視眼主要與眼軸延長、玻璃體腔加深及鞏膜細胞外基質降解有關。此外,相關近視眼機制系列研究還有諸多發(fā)現,如光照時間延長對近視眼發(fā)生的作用,多巴胺系統在形覺剝奪性近視眼和負鏡片誘導性近視眼中的不同作用,膠原表達的表觀遺傳學調控作用,cGMP信號通路在形覺剝奪性近視眼中的調控作用等,結果表明視網膜、脈絡膜及鞏膜共同參與近視眼的形成機制。復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科褚仁遠等的研究主要集中于色覺與近視眼的關系,探討了不同波長光對屈光功能發(fā)育的影響及其機制。建立了單色光誘導的屈光不正動物模型,證實了色覺在屈光功能發(fā)育中的作用,并從光感受器細胞光反應敏感性的角度闡釋了色覺信號的作用機制,初步探討了以光感受器細胞為中心的局部視網膜調控機制,結果表明單色光誘導屈光不正的作用機制可能是色覺信號和色差引起離焦的交互作用。愛爾眼科集團的楊智寬等通過研究發(fā)現不同光譜組成的光照是調控RPE細胞分泌多巴胺的重要因素之一,進一步提示光照條件和多巴胺系統在近視眼形成過程中的作用。同時,他們還建立了近距離工作的靈長類近視眼模型,發(fā)現長時間持續(xù)視近可使恒河猴更易發(fā)生近視眼。
臨床研究證實了戶外活動與青少年近視眼發(fā)病的相關性,其可能的機制是在戶外狀態(tài)下,光譜特性及光照頻率、多巴胺含量等發(fā)生相應變化,從而調控 近視眼的發(fā)生和發(fā)展。這些結論來源于臨床流行病學研究信息與初步機制研究結果的互通,推動了近視眼基礎研究與臨床科學的溝通和有效整合。
二、角膜塑形術降低近視屈光度數和緩解近視眼進展的機制亟待探索
角膜塑形術作為暫時性降低近視屈光度數的方法之一，在臨床上得到了適度的推廣和應用。為了保證臨床使用的有效性和安全性,眼視光學組于2012年在《中華眼科雜志》發(fā)布了相關專家共識, 強調了臨床應用的規(guī)范和標準流程。隨著鏡片材料的更新、鏡片設計的更科學化和臨床規(guī)范的逐步落實,角膜塑形術的安全性和有效性得到了基本保障。
自2005年以來,幾項科研設計良好的前瞻性研究從監(jiān)控眼軸長度變化的客觀角度,均證實了在角膜塑形術過程中,兒童近視眼進展得到明顯緩解,這現象在以后的重復性研究中被進一步證實。北京北醫(yī)眼視光學研究中心謝培英等、中山大學中山眼科中心曾駿文和楊曉等、復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科瞿小妹等、溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院毛欣杰和姜琚等領導的團隊在該領域的臨床研究中做出努力,從不同角度提出和驗證了角膜塑形術的臨床科學數據,包括角膜生物屬性的應變規(guī)律、鏡片設計與驗配定位和效應、復雜屈光問題的有效臨床研究設計等。
雖然臨床研究重復確定了角膜塑形術具有緩解近視眼進展的效應,但目前對于該現象的機制尚不 清楚。現在及未來的一段時間內,有關機制的研究將聚焦在周邊屈光狀態(tài)相對改變的影響研究及調節(jié)相對改變的影響研究。
溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院呂帆和沈梅曉等從形態(tài)學和功能性相結合角度,對角膜塑形術的現象和機制進行了探索:(1)通過極高分辨率臨床成像技術探索角膜塑形術過程中角膜上皮等生物組織的重新分布規(guī)律;(2)利用功能性測量方法和形態(tài)學成像技術,聯合動態(tài)捕獲晶狀體的形態(tài)變化和調節(jié)功能,同時監(jiān)控視網膜的成像質量。該創(chuàng)新探索為角膜塑形術延緩和控制近視眼發(fā)展的機制研究供了新的途徑。
三、屈光手術應聚焦視覺質量和手術安全性
自臨床開展屈光手術以來,手術技術已有長足 的進步。各種角膜屈光手術均具有操作快捷、術后視力恢復快、可預測性好等優(yōu)點,改良的手術方式和 個性化手術設計也更加適應角膜的生理狀態(tài)。
角膜屈光手術的基礎研究主要聚焦在眼部的病理改變和生物力學改變。以內蒙古醫(yī)學院附屬醫(yī)院眼科趙海霞等為代表的研究團隊,對負壓吸引后視網膜視神經組織結構及亞細胞結構的改變及視網膜功能的變化進行了研究,從視網膜中各種生物化學物質改變的角度探索了視網膜損傷的可能和機制。以溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院王勤美、 包芳軍等為代表的研究團隊,制作出角膜生物力學模型,探索在屈光手術各種力量狀態(tài)下角膜生物力學的改變模式,為角膜生物力學性能對手術效果的影響及術后眼內壓的測量提供了理論依據。溫 州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院胡亮等主要從像差與眼壓的關系,屈光手術后淚液動力學變化、角膜生物力學變化、角膜神經恢復,角膜瓣制作方式等角度,探 索手術方式的改良及個性化手術的設計,在提高角 膜生物力學穩(wěn)定性、減少神經損傷方面,做到了手術 微創(chuàng)性及術后角膜形態(tài)回歸自然性。
針對矯正視力良好的“健康”眼,接受屈光手術者對術后視覺質量的要求無疑非常高。視覺質量評價包括像差、眩光、散射等多個范疇,很大程度上影響患者對手術的滿意度,因此視覺質量成為屈光手術最核心的研究焦點。以天津市眼科醫(yī)院王雁等、 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院北京同仁眼科中心張豐菊等為代表的研究團隊,利用準分子激光系統, 采用非球面像差最優(yōu)化模式和角膜地形圖、波陣面像差引導模式,進行個性化不對稱消融,結合多向眼 球跟蹤技術,前瞻性研究屈光手術后的視覺質量,發(fā) 現了手術前后角膜形態(tài)及曲率、像差、散射等的變化規(guī)律,從而對臨床個性化角膜屈光手術進行指導,提 高了術后視覺質量。
自2009年始,我國多個團隊先后開展角膜膠原 交聯術治療圓錐角膜和屈光手術后角膜膨隆,早期結果證實該技術安全、可靠、有效。溫州醫(yī)科大學附 屬眼視光醫(yī)院陳世豪和王勤美等、解放軍海軍總醫(yī)院樊正軍等,研究已交聯和未交聯的角膜組織對準分子切削反應的差異,首次發(fā)現對于行角膜膠原交聯術后角膜和未行手術角膜,準分子激光的切削效率不同,角膜膠原交聯術后角膜的切削效率降低9.06%;若對角膜膠原交聯術后角膜行準分子激光 優(yōu)化切削術,需要對現行的激光切削算法進行調整。
四、眼部疾病譜變化致需要加速開展功能性眼病研究
除器質性眼病外,以視覺功能低下為表現的功 能性眼部疾患量大面廣,如近視眼、遠視眼、散光眼、 老視眼等,僅以調節(jié)功能或輻輳能力降低、雙眼融像存在問題的非斜視性雙眼功能異常等相關眼部疾患為例,目前患病率約為人群的8%,在知識人群中約 為15%,在屈光手術后人群中約為3%~8%;臨床 癥狀大多為非特異性表現,如眼痛、眼紅、疲勞、視遠 或視近時看不清等,嚴重影響人們的學習和工作。 以往由于沒有眼部明顯的病理改變,人們不太在意 或關注。隨著社會發(fā)展和教育水平的提高,人們用 眼強度普遍增加,此類主訴患者開始有醫(yī)治訴求。目前各大醫(yī)院眼科或眼科醫(yī)院已經開始關注解決此 類臨床問題。
視覺疲勞即由于各種病因致使人眼視物時超過其視覺功能所能承載的負荷,用眼后出現視覺障礙、 眼部不適或伴有全身癥狀等,以至無法正常進行視作業(yè)的一組癥候群。由于引發(fā)視覺疲勞的原因眾 多,其臨床癥狀和體征存在諸多非特異性,而各類研 究資料所提供的信息又交錯綜合,因此視覺疲勞概念的提出極具挑戰(zhàn)性。目前我國對于視覺疲勞的定義、臨床癥狀、病因、發(fā)病機制及診治等均無統一標準,不同專家從科學研究的不同角度各持己見。但是視覺疲勞的現象存在,其發(fā)生率在上升。流行病 學調查結果顯示,23%學齡兒童、64%~90%電腦使 用者及71.3%干眼癥患者均有不同程度的視覺疲 勞癥狀。其原因無疑與社會環(huán)境發(fā)生變化相關,如閱讀載體改變、視覺使用遠超負荷、雙眼平衡協調等功能問題呈現等。
由于視覺疲勞的定義及其相關因素研究存在爭議,臨床診斷流程尚未確定,臨床治療水平參差不齊,使得視覺疲勞的治療效果不明確?；诂F狀,眼視光學組根據部分專家的多年臨床經驗和科學研究,結合國內外同期的研究成果,總結歸納了對視覺 疲勞的初步共識,以期為提高對視覺疲勞的認識提供參考。
溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院瞿佳等牽頭開展了功能性眼病的診治和機制研究,組建了功能性眼病研究的技術隊伍、臨床監(jiān)測技術平臺、視覺訓練中心等，在調節(jié)反應和輻輳功能研究方面，發(fā)現了調節(jié)微波動與視覺質量關系、輻輳功能與視覺訓練關系、調節(jié)反應動態(tài)變化與晶狀體形態(tài)變化關系等。
不少學者開始結合臨床,對視覺疲勞、近視眼、 閱讀行為等展開關聯性研究,如復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科瞿小妹和薛楓等、溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院保金華和汪育文等,針對雙眼視覺中調節(jié)輻輳功能異常、兒童閱讀行為對視覺功能影響、 兒童斜視弱視中的融像功能訓練等、屈光參差的融像問題,或以流行病調查方式、或以前瞻性臨床研究方式等進行的研究已初具規(guī)模。此類研究已開始涉及提高屈光手術后的視覺質量,如探索屈光手術后雙眼平衡重建的過程等。隨著人們對視覺質量要求的提高,功能性眼病問題所涉及的范圍將逐步擴大,該領域的研究將具有重要的臨床意義和社會價值。
五、低視力康復的臨床工作和研究與社會發(fā)展息息相關
早在上世紀90年代初,首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院北京同仁眼科中心和天津市眼科醫(yī)院即在 我國率先開展了低視力康復的臨床和研究工作。近5年全國低視力臨床康復工作有了蓬勃發(fā)展。
以溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院陳潔等為代表的低視力康復團隊,建立了具有一定規(guī)模和完整功能的低視力康復中心,人員配置與國際先進水平同步,即包括低視力?？漆t(yī)師、心理學醫(yī)師、康復治療師、護士和社會公益志愿者在內的綜合性醫(yī)療康復團隊。除臨床工作和科學研究外,同時開展社會公益、公眾教育、繼續(xù)教育培訓等社會性工作,以突出低視力康復的公益性和社會性。
福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院眼科和福州東南眼科醫(yī)院聯合建立了省級低視力康復中心,創(chuàng)建了由 殘疾人聯合會、衛(wèi)生、教育三位一體聯動機制的低視 力康復模式,目前已經開展了低視力訓練營、視力障礙患者流行病學調查等一系列低視力康復行動,取 得了良好的效果和廣泛的社會效益。除福建省政府每年投資300萬元人民幣對全省3 000個低視力患者進行中央彩票公益金項目支持外,福建省醫(yī)療機 構對每個低視力患者進行評估適配訓練還將得到福 建省殘疾人聯合會每人200元的額外財政補貼。國 家衛(wèi)生和計劃生育委員會、國家殘疾人聯合會都非常重視低視力康復工作,如原國家衛(wèi)生部“十年百項”項目中即有低視力康復推廣項目。目前,全國至少有154個單位建立了低視力門診,低視力學科在全國各地正迅速發(fā)展。
低視力康復除了從視覺康復角度進行研究外, 低視力患者及其監(jiān)護人或家庭的教育、社會對低視力患者的認同、低視力患者的自信自立訓練、兒童低視力患者的學習和教育等,均值得深入探索和研究, 這些研究和分析的結果將對國家制定防盲治盲方陣 政策具有重要的參考價值。
原文：中華眼科雜志 2015年1月第51卷第1期
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