導(dǎo)讀：白內(nèi)障摘除術(shù)后非感染性炎癥反應(yīng)是因同手術(shù)期抗原刺激、手術(shù)應(yīng)激、物理化學(xué)因素改變等引起的并發(fā)癥。糖尿病患者行白內(nèi)障摘除術(shù)后可加重糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展，建議術(shù)后密切隨訪觀察眼底改變，必要時1～3個月內(nèi)進(jìn)行FFA檢查。

 

　　白內(nèi)障摘除術(shù)后非感染性炎癥反應(yīng)是因同手術(shù)期抗原刺激、手術(shù)應(yīng)激、物理化學(xué)因素改變等引起的并發(fā)癥。術(shù)中過度操作、刺激虹膜、手術(shù)時間延長等均可能加重炎癥反應(yīng)，輕者可致術(shù)眼疼痛、充血，重者會導(dǎo)致視力下降，甚至失明。

　　炎癥反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制為術(shù)中前列腺素和白三烯的釋放使血-房水和血-視網(wǎng)膜屏障破壞，導(dǎo)致血管滲透性和房水蛋白質(zhì)含量增高。因此，阻斷前列腺素和白三烯的產(chǎn)生為控制炎癥反應(yīng)的主要靶點(diǎn)，目前臨床主要用于控制和治療炎癥反應(yīng)的藥物包括糖皮質(zhì)激素和非甾體類抗炎藥。

　　當(dāng)前我國各級醫(yī)院白內(nèi)障圍手術(shù)期抗炎藥物的使用情況比較混亂，如何合理規(guī)范使用抗炎藥物，減輕乃至消除白內(nèi)障摘除術(shù)后前房的炎癥反應(yīng)，已受到眼科醫(yī)師的廣泛重視。

　　為提高我國白內(nèi)障摘除術(shù)后非感染性炎癥反應(yīng)的防治水平，中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會白內(nèi)障與人工晶狀體學(xué)組根據(jù)我國現(xiàn)狀及實(shí)際醫(yī)療情況，在加拿大、美國以及歐洲國家等防治指南的基礎(chǔ)上，經(jīng)過認(rèn)真、全面、充分地討論，對我國白內(nèi)障圍手術(shù)期非感染性炎癥反應(yīng)的防治方案和基本原則達(dá)成了以下共識性意見，以供眼科醫(yī)師在臨床工作中參考使用。

　　一、白內(nèi)障圍手術(shù)期的抗炎藥物

　　1．糖皮質(zhì)激素

　　其作用機(jī)制為抑制磷脂酶A2產(chǎn)生花生四烯酸，減少前列腺素和白三烯的產(chǎn)生，從而發(fā)揮較強(qiáng)的抗炎作用；此外，其還可抑制多種炎癥反應(yīng)因子的產(chǎn)生，為眼科臨床最常用的抗炎藥物。

　　歷經(jīng)近70年的發(fā)展，目前臨床廣泛使用的人工合成糖皮質(zhì)激素因添加了效應(yīng)基團(tuán)或改變了結(jié)構(gòu)，從而較天然糖皮質(zhì)激素具備更高的抗炎效能和更少的副作用。

　　選用原則應(yīng)結(jié)合藥物的有效性和安全性綜合考慮。有效性包括抗炎效能、穿透能力和房水達(dá)到峰值的時間；安全性包括長期局部和全身使用的副作用，如腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、潰瘍病、心血管并發(fā)癥、骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合延緩等以及眼部并發(fā)癥，如激素性青光眼、誘發(fā)或加重感染、延緩角膜傷口愈合和潰瘍修復(fù)、黃斑色素上皮屏障破壞、泡性視網(wǎng)膜脫離等。

　　因此，在遵循用藥原則的同時，應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證，尤其全身用藥。對于嚴(yán)重感染(病毒、細(xì)菌、真菌及活動性結(jié)核等)、骨質(zhì)疏松、活動性潰瘍、糖尿病、高血壓、精神病、創(chuàng)傷或手術(shù)恢復(fù)期及產(chǎn)褥期等患者，應(yīng)禁用或慎用糖皮質(zhì)激素，并在用藥的過程中密切隨訪觀察，及時防治副作用。

　　2．非甾體類抗炎藥物

　　其通過抑制環(huán)氧合酶生成前列腺素和(或)抑制脂氧合酶產(chǎn)生白三烯(如雙氯芬酸鈉)，從而抑制手術(shù)誘發(fā)的瞳孔縮小和炎癥反應(yīng)，維持術(shù)中瞳孔散大，減輕眼脹或疼痛等不適癥狀，并可預(yù)防術(shù)后黃斑囊樣水腫，輔助糖皮質(zhì)激素發(fā)揮抗炎作用以減少糖皮質(zhì)激素用量。

　　除單純白內(nèi)障摘除術(shù)外，非甾體類抗炎藥物更適用于術(shù)前瞳孔散大困難者、有黃斑水腫傾向者(合并葡萄膜炎等慢性炎癥反應(yīng)、晶狀體后囊膜破裂或玻璃體切除術(shù)后、糖尿病、假性囊膜剝脫綜合征等)、術(shù)后炎癥反應(yīng)高危者等。因其易引起燒灼感、刺痛、結(jié)膜充血、點(diǎn)狀角膜炎、角膜基質(zhì)浸潤和潰瘍等不良癥狀及并發(fā)癥，故嚴(yán)重的眼表疾病、角膜上皮缺損、長期配戴角膜接觸鏡、眼表毒性反應(yīng)傾向和角膜融解等高?；颊邞?yīng)慎用。

　　二、單純超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)的抗炎治療方案

　　1．手術(shù)前

　　可根據(jù)具體情況決定是否使用非甾體類抗炎眼藥，一般情況可以不使用。

　　2．手術(shù)中

　　盡量減少虹膜刺激和過度操作，并縮短手術(shù)時問。如果因各種情況導(dǎo)致手術(shù)難度增大，術(shù)中操作虹膜刺激較多，預(yù)計(jì)術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重炎癥反應(yīng)的可能性較大，或是兒童白內(nèi)障患者，術(shù)畢可結(jié)膜下注射糖皮質(zhì)激素以增加抗炎效能。但是，結(jié)膜下注射糖皮質(zhì)激素可引起術(shù)眼不適，如表面麻醉患者眼部疼痛，或偶發(fā)壞死性結(jié)膜潰瘍等并發(fā)癥，故建議術(shù)者根據(jù)實(shí)際情況決定是否注射。

　　3．手術(shù)后

　　建議局部聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素和非甾體類抗炎藥物，其抗炎效能優(yōu)于任何一種單獨(dú)用藥：參照歐洲眼科專家的共識性意見，建議用藥方式：術(shù)后2周內(nèi)一般使用非甾體類抗炎眼液聯(lián)合糖皮質(zhì)激素眼液，4次／d，兩種藥物間隔時間15 min；術(shù)后2周后僅使用非甾體類抗炎眼液，以防止長期使用糖皮質(zhì)激素引起高眼壓。

　　白內(nèi)障摘除術(shù)后血-房水屏障完全修復(fù)一般需要4周，雖視力已比較穩(wěn)定，但4～6周內(nèi)仍存在發(fā)生黃斑水腫的風(fēng)險，故可使用非甾體類抗炎眼液至術(shù)后6周。根據(jù)炎癥反應(yīng)的活動情況，第3周后以每周1滴／d的頻度遞減，最低維持劑量為1滴／d。若術(shù)后6周后術(shù)眼無任何炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，可停止用藥。

　　4．隨訪時間及檢查項(xiàng)目

　　在術(shù)后1 d、l周及1個月進(jìn)行回訪。檢查項(xiàng)目包括眼前后節(jié)炎癥反應(yīng)情況、眼壓、眼表完整性。術(shù)后1個月后根據(jù)術(shù)眼的視力和炎癥反應(yīng)情況決定是否停用藥物，如術(shù)后發(fā)現(xiàn)矯正視力提高與手術(shù)不符，在排除感染因素的情況下，應(yīng)追加眼底(散大瞳孔)、角膜地形圖和OCT等檢查，必要時可進(jìn)行FFA等相關(guān)檢查，并根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整抗炎藥物的用藥方案，延長藥物使用時間，增加術(shù)后3個月等隨訪時間和頻次。

　　三、特殊白內(nèi)障摘除術(shù)的抗炎治療方案

　　合并葡萄膜炎、糖尿病、高度近視眼、青光眼者，糖皮質(zhì)激素反應(yīng)過強(qiáng)者、兒童白內(nèi)障患者，行飛秒激光輔助白內(nèi)障摘除術(shù)、囊外白內(nèi)障摘除術(shù)或其他復(fù)雜白內(nèi)障摘除術(shù)等者，均為術(shù)后炎癥反應(yīng)的高危人群，他們在白內(nèi)障摘除術(shù)后發(fā)生高眼壓、角膜水腫、黃斑水腫、虹膜后粘連和青光眼等并發(fā)癥的風(fēng)險較單純白內(nèi)障摘除術(shù)患者高。

　　為了有效防治術(shù)后并發(fā)癥，于術(shù)前和術(shù)后使用抗炎藥物十分必要。南于這部分特殊患者的個體差異較大，迄今國內(nèi)外尚缺乏針對性選擇用藥的對照研究，故使用抗炎藥物的基本原則是結(jié)合患者的病情決定給藥劑量、途徑等，實(shí)行個體化治療；除局部用藥外，圍手術(shù)期應(yīng)全身使用糖皮質(zhì)激素等治療，并采用定期監(jiān)測血壓、血糖、眼壓、黃斑情況，定期進(jìn)行OCT、FFA檢查，針對性補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、補(bǔ)雌激素等措施，以防范全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能帶來的并發(fā)癥：隨訪頻次也要相應(yīng)增加，除術(shù)后1 d、1周、1個月、3個月外，應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整：對于合并葡萄膜炎的白內(nèi)障患者，白內(nèi)障摘除術(shù)后可考慮加用睫狀肌麻痹劑。

　　1．合并葡萄膜炎的白內(nèi)障摘除術(shù)

　　該類患者瞳孔小、虹膜萎縮后粘連、帶狀角膜病變、虹膜新生血管等解剖異常使手術(shù)難度加大，術(shù)后炎癥反應(yīng)更重，持續(xù)時間更久，尤其因前列腺素等炎性介質(zhì)大量釋放，術(shù)后黃斑囊樣水腫的發(fā)生率顯著提高。

　　參考美國及圍際葡萄膜炎學(xué)會的指南意見，除晶狀體源性急性葡萄膜炎外，合并葡萄膜炎患者白內(nèi)障摘除術(shù)前應(yīng)積極抗炎治療，確保術(shù)眼炎癥反應(yīng)靜止期至少l～3個月。炎癥反應(yīng)靜止的體征為前房浮游物完全消失或僅有輕度房水閃光。手術(shù)前后應(yīng)監(jiān)測相應(yīng)指標(biāo)，并進(jìn)行角膜內(nèi)皮、房角鏡、眼后節(jié)等詳細(xì)檢查。

　　糖皮質(zhì)激素被證實(shí)對控制葡萄膜炎有效。參考2008年加拿大成人白內(nèi)障摘除術(shù)實(shí)踐指南意見，建議術(shù)前3 d開始口服潑尼松龍，推薦劑量為0.5～1.0 rag／kg，1次／d，配合局部糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼(4～6次／d)及散大瞳孔。

　　特殊性質(zhì)的葡萄膜炎應(yīng)同時聯(lián)合使用抗病毒藥物、抗生素、免疫調(diào)節(jié)劑等進(jìn)行個體化治療。術(shù)后中、重度患者可以酌情給予口服糖皮質(zhì)激素，推薦潑尼松龍0.5～1.0 rag／kg，1次／d，若1周內(nèi)炎癥反應(yīng)得到有效控制可驟?？诜幬铮駝t應(yīng)根據(jù)炎癥反應(yīng)活動情況逐步減量，以低于10 mg／d的最低劑量維持直至炎癥反應(yīng)穩(wěn)定控制，同時局部配合糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼。重癥患者則應(yīng)考慮靜脈給藥。

　　圍手術(shù)期聯(lián)合使用非甾體類抗炎眼藥可維持術(shù)中瞳孔散大并穩(wěn)定血．房水屏障，防治黃斑囊樣水腫并輔助糖皮質(zhì)激素抗炎作用，降低糖皮質(zhì)激素用量。對高風(fēng)險患者可使用數(shù)月時間，但應(yīng)密切監(jiān)測眼表并發(fā)癥。若該類患者對側(cè)眼需要手術(shù)，則應(yīng)積極抗炎治療并手術(shù)間隔時間>1個月，以確保手術(shù)的安全性。對于Behcet病、少年兒童葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障患者，手術(shù)醫(yī)師尤其應(yīng)給予高度重視。

　　2．合并糖尿病的白內(nèi)障摘除術(shù)

　　糖尿病患者術(shù)前瞳孔不易散大、術(shù)中瞳孔易縮小，易發(fā)生虹膜損傷致血一房水和血一視網(wǎng)膜屏障破壞、前列腺素釋放增加，從而加重術(shù)后炎癥反應(yīng)；高血糖患者免疫功能低下，手術(shù)切口愈合延緩，術(shù)后感染概率增加，發(fā)生黃斑囊樣水腫的風(fēng)險也較高。

　　建議術(shù)前1周開始使用非甾體類抗炎眼藥直至術(shù)后6周，以維持術(shù)巾瞳孔散大并可起到鎮(zhèn)痛抗炎和預(yù)防術(shù)后黃斑囊樣水腫的作用。術(shù)后糖皮質(zhì)激素眼藥的使用方法同單純白內(nèi)障摘除術(shù)，根據(jù)炎癥反應(yīng)情況可適當(dāng)增加點(diǎn)眼次數(shù)。

　　隨訪期內(nèi)密切觀察手術(shù)切口和角膜上皮情況，并監(jiān)測血糖以及定期行黃斑OCT檢查和眼底血管造影檢查。隨查眼底病變進(jìn)展，根據(jù)患者的炎癥反應(yīng)程度決定抗炎療程，若發(fā)生嚴(yán)重黃斑水腫則采用針對性治療，如激光光凝治療、球內(nèi)注射曲安奈德或抗VEGF藥物等。

　　因?qū)τ谔悄虿』颊呷硎褂锰瞧べ|(zhì)激素具有明顯升高血糖和抵抗胰島素作用，故術(shù)后應(yīng)盡量避免全身使用，或在調(diào)整降糖藥物劑量、密切監(jiān)測夜間低血糖反應(yīng)的前提下短期局部使用糖皮質(zhì)激素。

　　糖尿病患者行白內(nèi)障摘除術(shù)后可加重糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展，建議術(shù)后密切隨訪觀察眼底改變，必要時1～3個月內(nèi)進(jìn)行FFA檢查。

　　3．高度近視眼、青光眼、糖皮質(zhì)激素反應(yīng)過強(qiáng)患者的白內(nèi)障摘除術(shù)

　　糖皮質(zhì)激素眼藥作為有效的抗炎藥物有引起高日艮壓的風(fēng)險，尤其是局部應(yīng)用。易發(fā)生糖皮質(zhì)激素性青光眼的危險因素包括POAG、高度近視眼、糖尿病、結(jié)締組織病、眼外傷、葡萄膜炎及糖皮質(zhì)激素反應(yīng)過強(qiáng)等，其中高度近視眼最為敏感，糖尿病次之。應(yīng)選用對眼壓影響小的糖皮質(zhì)激素，并避免長期使用，建議使用時間不超過2周，同時可聯(lián)合使用非甾體類抗炎藥，以輔助糖皮質(zhì)激素抗炎作用并減少糖皮質(zhì)激素用量。

　　對于使用時問超過2周且無法停藥的患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，建議在眼壓升高大于基線5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時酌情減少糖皮質(zhì)激素用量，并根據(jù)眼壓升高情況加用降眼壓藥或選用其他類型抗炎藥物，應(yīng)避免使用縮瞳劑降低眼壓：若發(fā)生糖皮質(zhì)激素性青光眼引起持續(xù)性眼壓升高時，應(yīng)停糖皮質(zhì)激素，首先使用抗青光眼藥物控制眼壓，若眼壓難以控制，可考慮手術(shù)治療，眼壓降至正常后仍應(yīng)隨診觀察。

　　4．兒童白內(nèi)障摘除術(shù)

　　兒童眼部處于生理發(fā)育階段，血-眼屏障尚未完善，機(jī)體對手術(shù)和IOL特異性反應(yīng)強(qiáng)，故術(shù)后炎癥反應(yīng)重于成人，尤其外傷性白內(nèi)障患兒，術(shù)后可出現(xiàn)前房滲出、瞳孔變形、機(jī)化膜、IOL夾持、偏位等并發(fā)癥。抗炎措施應(yīng)包括術(shù)畢結(jié)膜下注射抗生素和糖皮質(zhì)激素，術(shù)后早期糖皮質(zhì)激素和非甾體類抗炎眼藥點(diǎn)眼以抑制前房炎癥反應(yīng)，配合使用睫狀肌麻痹劑充分散大瞳孔。

　　兒童若眼液點(diǎn)眼配合欠佳，可采用眼膏涂眼。根據(jù)炎癥反應(yīng)程度選擇K效或短效散瞳劑，原則為盡快散大瞳孔，防止虹膜后粘連。若發(fā)生中、重度炎癥反應(yīng)，建議延長糖皮質(zhì)激素和非甾體類抗炎眼藥的使用時間并增加頻次至炎癥反應(yīng)穩(wěn)定，必要時可結(jié)膜下或球周注射糖皮質(zhì)激素，并配合口服用藥，視病情好轉(zhuǎn)情況逐漸減量停藥。

　　因兒童為糖皮質(zhì)激素性高眼壓的高危人群，故須密切監(jiān)測眼壓并加強(qiáng)隨訪，術(shù)后3個月炎癥反應(yīng)多可穩(wěn)定。若炎癥反應(yīng)導(dǎo)致IOL表面形成機(jī)化膜，可使用摻釹釔鋁石榴石(Nd：YAG)激光切開。

　　5．飛秒激光輔助的白內(nèi)障摘除術(shù)

　　目前國內(nèi)已推廣開展該新技術(shù)手術(shù)。臨床發(fā)現(xiàn)飛秒激光輔助中的負(fù)壓吸引和激光形成的氣泡可造成前房擾動和虹膜刺激，導(dǎo)致術(shù)眼普遍出現(xiàn)不同程度的瞳孔縮小而干擾后續(xù)手術(shù)操作。

　　因飛秒激光技術(shù)減小了超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)的創(chuàng)傷性，并可加快切口愈合，故圍手術(shù)期抗炎治療方案可參考單純白內(nèi)障摘除術(shù)。術(shù)前短期給予非甾體類抗炎藥物以維持術(shù)中瞳孔散大，該方法對于術(shù)中虹膜松弛綜合征等高?；颊呖赡苡葹楂@益。若術(shù)中瞳孔縮小影響手術(shù)操作，則可采取聯(lián)合應(yīng)用抗膽堿和腎上腺素藥物等措施。

　　6．其他

　　對于我圍基層醫(yī)院仍普遍采用的囊外白內(nèi)障摘除術(shù)，因手術(shù)切口大于超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)，且術(shù)中對虹膜刺激較重，易引起瞳孔縮小和術(shù)后較重的炎癥反應(yīng)，故同手術(shù)期抗炎治療的強(qiáng)度應(yīng)大于單純超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)，術(shù)后應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行回訪。

　　對于白內(nèi)障青光眼聯(lián)合手術(shù)、白內(nèi)障玻璃體切除聯(lián)合手術(shù)以及術(shù)中晶狀體后囊膜破裂者、合并鞏膜炎等慢性炎癥反應(yīng)患者，因術(shù)中操作過多易激發(fā)炎癥反應(yīng)發(fā)生，須結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行抗炎治療?？傮w原則是權(quán)衡利弊用藥，最大程度保護(hù)患者的視力。未來尚需要更多有價值、可信度高的前瞻性多中心臨床研究結(jié)果用以支持和修正白內(nèi)障圍手術(shù)期非感染性炎癥反應(yīng)的抗炎治療方案。

　　編譯自：中華眼科雜志 2015年3月第51卷第3期163-165頁

 

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